Os pacientes da terceira idade correspondem a quase 50% das consultas oftálmicas. Entre os problemas de visão "tradicionais" decorrentes do envelhecimento, como a catarata e a miopia, a incidência de uma patologia em especial vem aumentando de forma considerável nos últimos anos – e também os processos judiciais dos planos de saúde.
Trata-se da Degeneração Macular Relacionada à Idade ou simplesmente conhecida pela sigla DMRI. Ela é uma condição frequentemente relacionada ao envelhecimento, de causa desconhecida, na qual ocorre crescimento anormal dos vasos sanguíneos sob a retina, especificamente sob o tecido da coroide. A mácula é afetada e o resultado é a baixa súbita ou progressiva da visão central. Estima-se que cinco milhões de brasileiros são portadores da DMRI em pelo menos um olho, e a cada ano surgem no Brasil cerca de 60 mil casos novos de DMRI. Outras doenças oftalmológicas, como retinopatia diabética, atingem pacientes de todas as idades e podem levar à cegueira.
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O combate às doenças se dá, entre outras técnicas, através de terapia fotodinâmica com injeções intraoculares de medicamentos de alto custo como Avastin, Lucentis, Visudyne e Eylia. Ainda, o tratamento é corriqueiramente associado à realização de exames, como a Tomografia de Coerência Óptica (OCT), uma tecnologia moderna de imagem diagnóstica de alta resolução, indicada para estabelecer diagnóstico de inúmeras patologias, avaliar um curso clínico e monitorar a eficiência de tratamentos. Muitos planos de saúde, no entanto, têm sistematicamente negado o custeio desse tipo de tratamento.
O argumento utilizado pelas operadoras é no sentido de que ele não está previsto no rol da ANS ou de que os medicamentos são de uso "experimental" e, portanto, a negativa seria legítima. Diante dessa postura, tem sido considerável o aumento de ações judiciais nas quais se discute o dever de cobertura desse tipo de tratamento pelos planos de saúde. O Judiciário, por sua vez, tem reiteradamente reconhecido que os planos têm, sim, o dever de custear o tratamento médico indicado. A Justiça tem reconhecido que o rol de procedimentos editado pela ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo das coberturas mínimas, não excluindo, portanto, novos e mais modernos tratamentos.
Com efeito, são inúmeras as decisões judiciais que reconhecem que restrições em contratos de seguro saúde não podem ser de modo a inviabilizar mesmo o atendimento básico que se contrata; não se devem privar o ajuste de seu efeito primordial, encerrando verdadeira cláusula chamada perplexa, que subtrai do negócio a sua eficácia final. A propósito, assentou-se, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que "o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio a sua finalidade precípua" (STJ, Resp n° 735.168-RJ, DJU 26.03.2008).
Por fim, há que se considerar a observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, tanto mais em se tratando de contratos que têm por objeto a prestação de serviços relacionados à saúde. Em outras palavras, se o contrato contempla a cobertura de doenças oftalmológicas, não pode haver recusa de cobertura deste ou daquele tratamento médico em especial sob pena de comprometer o próprio objetivo do contrato, que não é outro senão o de assegurar o acesso a tratamento adequado para as doenças cobertas.
Diante disso, o paciente que tem o acesso a determinada técnica ou tratamento negado pelos planos de saúde deve recorrer ao Judiciário para garantir o devido tratamento.